CIRURGIA COMPLEMENTAR DE TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA NÃO É CONSIDERADO PROCEDIMENTO ESTÉTICO
CIRURGIA COMPLEMENTAR DE TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA NÃO É CONSIDERADO PROCEDIMENTO ESTÉTICO
O paciente submetido a cirurgia para tratamento de obesidade mórbida depara-se com sério inconveniente após o esperado emagrecimento.
Ocorre que, após perder dezenas de quilos, restará ainda nova cirurgia necessária para retirada do excesso de pele. E é aí que reside a controversa.
Os planos de saúde de modo geral, entendem que este segundo procedimento é estético, portanto, não devem custeá-lo, sob a alegação de tais procedimentos não constarem do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Nesse sentido, após deparar-se com diversas demandas a despeito do mesmo assunto, o Tribunal de Justiça de São Paulo elaborou a Súmula 97, verbis:
Súmula 97 do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”
Também não socorre ao convênio médico a falta de previsão em rol de procedimento obrigatório de agencia reguladora, já bastante tranquilo o entendimento no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura fundada no fato do procedimento não estar previsto no rol de procedimento da ANS, à luz da Súmula 102 do Tribunal de Justiça Paulista, que dispõe:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
A jurisprudência, de seu turno, é pacífica ao estabelecer que a cirurgia reparadora após a realização de cirurgia bariátrica não possui natureza exclusivamente estética e deve ser coberta pelos planos de saúde:
PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – Autora que se submeteu cirurgia bariátrica – Perda significativa de peso– Necessidade de se submeter a cirurgias reparadoras de correção de lipodistrofias crural, associada a lipoplastia e reconstrução mamária – Negativa de cobertura, sob o argumento de inexistência de previsão contratual, dado o caráter estético do procedimento – Procedência – Intervenção de caráter reparador e de continuidade ao tratamento contra a obesidade mórbida – Reconhecimento da abusividade da cláusula contratual-Sentença mantida – Recurso desprovido (Apelação n° 1118383-86.2015.8.26.0100; Relator(a): Moreira Viegas; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 08/06/2016; Data de registro: 09/06/2016).
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA – PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR NO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA – SÚMULA 97 TJSP – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE VERBA HONORÁRIA CORRETAMENTE FIXADA COM EQUIDADE E RAZOABILIDADE, NOS TERMOS DO PARÁGRAFO 4º, DO ARTIGO 20, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS (Apelação n° 1072491-91.2014.8.26.0100; Relator(a): Lucila Toledo; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 03/05/2016; Data de registro: 06/05/2016)
Extrai-se dos comentários acima que é ilícita a negativa de cobertura de tratamento para retirada de pele decorrente de tratamento contra obesidade médica.
Havendo negativa, é pacífica a jurisprudência dos tribunais brasileiros no sentido de permitir que o paciente obtenha a tutela específica para permitir-se obter o necessário tratamento.
Autor: Wander Barbosa, especialista em Processo Civil, Direito Penal e Processo Penal, advogado titular do escritório Wander Barbosa Advogados. Julho/2016.
O paciente submetido a cirurgia para tratamento de obesidade mórbida depara-se com sério inconveniente após o esperado emagrecimento.
Ocorre que, após perder dezenas de quilos, restará ainda nova cirurgia necessária para retirada do excesso de pele. E é aí que reside a controversa.
Os planos de saúde de modo geral, entendem que este segundo procedimento é estético, portanto, não devem custeá-lo, sob a alegação de tais procedimentos não constarem do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Nesse sentido, após deparar-se com diversas demandas a despeito do mesmo assunto, o Tribunal de Justiça de São Paulo elaborou a Súmula 97, verbis:
Súmula 97 do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”
Também não socorre ao convênio médico a falta de previsão em rol de procedimento obrigatório de agencia reguladora, já bastante tranquilo o entendimento no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura fundada no fato do procedimento não estar previsto no rol de procedimento da ANS, à luz da Súmula 102 do Tribunal de Justiça Paulista, que dispõe:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
A jurisprudência, de seu turno, é pacífica ao estabelecer que a cirurgia reparadora após a realização de cirurgia bariátrica não possui natureza exclusivamente estética e deve ser coberta pelos planos de saúde:
PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – Autora que se submeteu cirurgia bariátrica – Perda significativa de peso– Necessidade de se submeter a cirurgias reparadoras de correção de lipodistrofias crural, associada a lipoplastia e reconstrução mamária – Negativa de cobertura, sob o argumento de inexistência de previsão contratual, dado o caráter estético do procedimento – Procedência – Intervenção de caráter reparador e de continuidade ao tratamento contra a obesidade mórbida – Reconhecimento da abusividade da cláusula contratual-Sentença mantida – Recurso desprovido (Apelação n° 1118383-86.2015.8.26.0100; Relator(a): Moreira Viegas; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 08/06/2016; Data de registro: 09/06/2016).
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA – PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR NO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA – SÚMULA 97 TJSP – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE VERBA HONORÁRIA CORRETAMENTE FIXADA COM EQUIDADE E RAZOABILIDADE, NOS TERMOS DO PARÁGRAFO 4º, DO ARTIGO 20, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS (Apelação n° 1072491-91.2014.8.26.0100; Relator(a): Lucila Toledo; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 03/05/2016; Data de registro: 06/05/2016)
Extrai-se dos comentários acima que é ilícita a negativa de cobertura de tratamento para retirada de pele decorrente de tratamento contra obesidade médica.
Havendo negativa, é pacífica a jurisprudência dos tribunais brasileiros no sentido de permitir que o paciente obtenha a tutela específica para permitir-se obter o necessário tratamento.
Autor: Wander Barbosa, especialista em Processo Civil, Direito Penal e Processo Penal, advogado titular do escritório Wander Barbosa Advogados. Julho/2016.
0 comentários